Ano ang nangyari noong araw na namatay ang dalawang manggagawa sa West Haven, Virginia

Ang kampus ng West Haven ng Connecticut Health Care System sa Virginia na makikita mula sa West Spring Street noong Hulyo 20, 2021.
Inakusahan din ng mga imbestigador ang Virginia ng kakulangan ng mga pamamaraan na idinisenyo upang protektahan ang mga manggagawa sa mga sitwasyon ng mapanganib na materyales.sistema ng lockout/tagoutpinipigilan ang sinuman maliban sa taong nagpatay ng steam na buksan muli ang steam.
Ayon sa ulat: “Isang VA lock at chain ang natagpuan sa espasyo malapit sa balbula ng silid, na nagpapahiwatig na maaaring naka-lock ang sistema. Gayunpaman, ang sistemalockout at tagout (LOTO)mag-log, magpahintulot, oPrograma ng LOTOay hindi umiiral. Mga Kawani Hindi natagpuan ang paghahanap sa opisina o ang mga log ng LOTO o mga pamamaraan para sa mga balbula o gusaling ito.

Mayroon ding mga problema sa komunikasyon sa pagitan ng kaligtasan, mga pipeline, at mga tauhan ng inhinyero: "Hindi naabisuhan ang planta ng boiler tungkol sa pagsasara na ito, ni hindi rin naabisuhan na magpapatuloy itong magsara. Hindi malinaw kung alam ng pamunuan ng inhinyero o ng departamento ng kaligtasan ang tungkol sa gawaing naganap sa araw na ito," itinuro ng ulat. "Hindi matukoy ng pangkat kung bakit nasa silid ng makina ang kontratista. Walang nakitang ebidensya ang pangkat na naglagay ang kontratista ng mga karagdagang kandado."
Noong Mayo 12, naglabas ang OSHA ng siyam na abiso tungkol sa hindi ligtas o hindi malusog na mga kondisyon sa pagtatrabaho sa Connecticut at Virginia, kabilang ang hindi pagpapaalam sa mga operator ng planta ng boiler tungkol sa kuwarentenas sa pagkansela/paglilista sa linya; ang hindi pagpapaalam sa Mulvaney Mechanical tungkol dito.Mga pamamaraan ng LOTO; at walang Tiyakin na “ang mga makina o kagamitan ay pinapatay sa maayos na paraan” upang ang condensate ay maalis sa sistema. Sinasabi nito na “walang mga pamamaraan upang bumuo, magdokumento at gumamit ng mga pamamaraan upang kontrolin ang potensyal na mapanganib na enerhiya” o teknolohiyang ginagamit upang patakbuhin ang mga balbula.
Bukod pa rito, natuklasan ng OSHA na hindi tiniyak ng VA na ang lugar ng trabaho ay malaya sa mga panganib na maaaring humantong sa kamatayan o pinsala, at ang mga superbisor ay hindi nakatanggap ng pagsasanay kung paano tukuyin at bawasan ang mga panganib sa loob ng saklaw ng kanilang mga tungkulin.
Noong 2015, nabanggit na ng Occupational Safety and Health Administration ang tatlong paglabag: ang mga pamamaraan sa pagkontrol ng enerhiya ay hindi ininspeksyon nang kahit isang beses sa isang taon; walang pagsasanay na ibinigay pagkatapos ng pag-install ng bagong balbula ng linya ng singaw sa Gusali 22; ang mga empleyado ay hindi nagbigay ng personal na serbisyo sa lotto. Ang kagamitan ay nakakabit sa kagamitan ng lotto ng koponan.
“Kung susunod ang mga employer sa mga pamantayan sa kaligtasan na idinisenyo upang maiwasan ang walang kontrol na paglabas ng singaw, maiiwasan ang mga pagkamatay na ito,” sabi ni OSHA Regional Director Steven Biasi noong panahong iyon. “Nakalulungkot, ang mga kilalang hakbang na ito para sa proteksyon ay hindi naipatupad, at dalawang manggagawa ang napatay nang hindi kinakailangan.”
Ang pasukan sa Campbell Avenue sa West Haven campus ng Connecticut Health Care System sa Virginia ay kinuha noong Hulyo 20, 2021.
Sinabi ni Pamela Redmond, tagapagsalita ng West Haven VA Medical Center, sa isang email na ang sistema ng Connecticut VA ay "nagsusumikap nang husto simula noong trahedya noong Nobyembre 13, 2020 upang mapabuti ang kaligtasan at ang mga pamamaraan sa kaligtasan ay sumailalim sa isang malaking pag-update."
Ang kampus ng West Haven ng Connecticut Health Care System sa Virginia na makikita mula sa Spring Street noong Hulyo 20, 2021.
Ang mga tauhan ng serbisyo sa pamamahala ng pasilidad ay "muling nagdidisenyo o nagbubuwag sa sistema ng singaw ng gusali 22. Kapag nai-install na ang bagong sistema, isang bagoPamamaraan ng LO/TOay mapapaunlad,” isinulat niya.
Aniya rin: “Noong Disyembre 20, 2020, isang double shut-off at bleed valve system ang inilagay sa planta ng boiler sa pangunahing pinagmumulan ng singaw ng Building 22 kung saan naganap ang aksidente. Ang bagong sistema ng balbula ay maaaring maglabas ng nakaimbak o natitirang enerhiya, tulad ng Condensate na pinatuyo mula sa sistema.”