Ano ang nangyari noong araw na namatay ang dalawang manggagawa sa West Haven, Virginia

Ang West Haven campus ng Connecticut Health Care System sa Virginia na nakikita mula sa West Spring Street noong Hulyo 20, 2021.
Inakusahan din ng mga imbestigador ang Virginia ng kulang sa mga pamamaraang idinisenyo upang protektahan ang mga manggagawa sa mga sitwasyong mapanganib na materyales.Anglockout/tagout systempinipigilan ang sinuman maliban sa taong pinatay ang singaw na muling buksan ang singaw.
Ayon sa ulat: “May nakitang VA lock at chain sa espasyo malapit sa room valve, na nagpapahiwatig na maaaring naka-lock ang system.Gayunpaman, ang sistemalockout at tagout (LOTO)log, permit, oprogramang LOTOay wala.Ang mga tauhan ay hindi natagpuan ang paghahanap sa opisina o sa mga log ng LOTO o mga pamamaraan para sa mga balbula o gusaling ito.”

Mayroon ding mga problema sa komunikasyon sa pagitan ng kaligtasan, mga pipeline at mga tauhan ng inhinyero: "Ang planta ng boiler ay hindi naabisuhan tungkol sa pagsasara na ito, at hindi rin ito naabisuhan na ito ay patuloy na magsasara.Hindi malinaw kung ang pamunuan ng engineering o ang departamento ng kaligtasan ay alam ang tungkol sa gawaing naganap sa araw na ito, "ipinunto ng ulat.“Hindi matukoy ng team kung bakit nasa machine room ang contractor.Walang nakitang ebidensya ang team na nag-apply ang contractor ng karagdagang mga kandado."
Noong Mayo 12, naglabas ang OSHA ng siyam na abiso tungkol sa hindi ligtas o hindi malusog na mga kondisyon sa pagtatrabaho sa Connecticut at Virginia, kabilang ang kabiguan na ipaalam sa mga operator ng boiler plant ang pagkansela/paglista ng quarantine sa linya;kabiguang ipaalam ito sa Mulvaney Mechanicalmga pamamaraan ng LOTO;at walang Tiyakin na "ang mga makina o kagamitan ay nakasara sa maayos na paraan" upang ang condensate ay maalis mula sa sistema.Sinasabi nito na "walang mga pamamaraan upang bumuo, magdokumento at gumamit ng mga pamamaraan upang makontrol ang potensyal na mapanganib na enerhiya" o teknolohiya na ginagamit upang patakbuhin ang mga balbula.
Bilang karagdagan, nalaman ng OSHA na hindi tiniyak ng VA na ang lugar ng trabaho ay walang mga panganib na maaaring humantong sa kamatayan o pinsala, at ang mga superbisor ay hindi nakatanggap ng pagsasanay kung paano matukoy at mabawasan ang mga panganib sa loob ng saklaw ng kanilang mga tungkulin.
Noong 2015, naunang binanggit ng Occupational Safety and Health Administration ang tatlong paglabag: ang mga pamamaraan sa pagkontrol ng enerhiya ay hindi siniyasat kahit isang beses sa isang taon;walang pagsasanay na ibinigay pagkatapos ng pag-install ng isang bagong balbula ng linya ng singaw sa Building 22;ang mga empleyado ay hindi nagbigay ng personal na lotto Ang kagamitan ay nakakabit sa kagamitan ng team lotto.
"Kung ang mga tagapag-empleyo ay sumusunod sa mga pamantayan sa kaligtasan na idinisenyo upang maiwasan ang hindi makontrol na pagpapalabas ng singaw, ang mga pagkamatay na ito ay maiiwasan," sabi ni OSHA Regional Director Steven Biasi noong panahong iyon."Nakakalungkot, ang mga kilalang hakbang na ito sa proteksyon ay wala sa lugar, at dalawang manggagawa ang pinatay nang hindi kinakailangan."
Ang pasukan sa Campbell Avenue sa West Haven campus ng Connecticut Health Care System sa Virginia ay kinuha noong Hulyo 20, 2021.
Sinabi ng tagapagsalita ng West Haven VA Medical Center na si Pamela Redmond sa isang email na ang sistema ng Connecticut VA ay "nagtrabaho nang husto mula noong trahedya na insidente noong Nobyembre 13, 2020 upang mapabuti ang kaligtasan at Ang mga pamamaraan sa kaligtasan ay sumailalim sa isang malaking pag-update."
Ang West Haven campus ng Connecticut Health Care System sa Virginia na nakikita mula sa Spring Street noong Hulyo 20, 2021.
Ang mga tauhan ng serbisyo sa pamamahala ng pasilidad “ay muling nagdidisenyo o nagtatanggal ng sistema ng singaw ng gusali 22.Kapag na-install na ang bagong system, isang bagopamamaraan ng LO/TOmabubuo,” she wrote.
Sinabi rin niya: "Noong Disyembre 20, 2020, isang double shut-off at bleed valve system ang inilagay sa boiler plant sa steam main ng Building 22 kung saan nangyari ang aksidente.Ang bagong sistema ng balbula ay maaaring maglabas ng nakaimbak o natitirang enerhiya, tulad ng Condensate na pinatuyo mula sa system.