Dahil hindi natuloy ang proseso ng lockout, isang pagkakamali lang ang humantong sa isang hindi na maibabalik na trahedya.

Dahil hindi natuloy ang proseso ng pagsasara, isang pagkakamali lang ang humantong sa isang hindi na maibabalik na trahedya.
Alas-3:50 ng umaga noong Nobyembre 26, 2025, isang 1,300-toneladang linya ng produksyon ng automated stamping sa negosyo ang nakaranas ng baradong depekto. Pumasok ang maintenance worker na si Jiang sa kagamitan upang linisin at i-debug ang mga molde. Ayon sa pambansang regulasyon sa kaligtasan ng produksyon at sa panloob na sistema ng kaligtasan ng negosyo, ang pagpapanatili ng kagamitan ay dapat na ganap na sumunod sa proseso ng LOTO Lockout tagout: putulin ang pangunahing suplay ng kuryente, putulin ang pinagmumulan ng enerhiya, isabit ang mga label ng babala, i-install lamang ng mga tauhan ng operating ang mga personal safety lock, alisin ang natitirang presyon ng kagamitan, at pagkatapos ay magsagawa ng maintenance work.
Gayunpaman, ang mga miyembro ng team sa lugar ay karaniwang may mentalidad na "swerte," pinipindot lamang ang on-site emergency stop button, nang hindi pinuputol ang pangunahing suplay ng kuryente, nilo-lock, isinasabit ang babala sa maintenance, at hindi gumagamit ng anumang LOTO safety lock, extension lock hook, o mga kagamitan sa management lock station. Ang maintenance ay tumagal ng isang oras, alas-4:45 ng umaga, ni-reset ni Zhou, ang production line supervisor, ang pangunahing emergency stop switch at pasalitang ipinaalam sa operator na pansamantalang huwag paandarin ang kagamitan; dahil sa malakas na ingay ng makinarya ng workshop at sagabal sa komunikasyon sa lugar, nagkamali ang operator sa paghatol na tapos na ang maintenance at direktang isinara ang safety door ng kagamitan at sinimulan ang stamping production line.
Sa oras na ito, si Jiang ay nasa lugar pa rin ng pagpapatakbo ng molde ng makinarya. Agad na isinara ng kagamitan ang molde, na nagdulot ng matinding puwersa ng pagpisil. Hindi na nakapag-alisan ang mga tauhan ng pagpapanatili at agad na nagdusa ng matinding mekanikal na kompresyon. Matapos ang 120 pagsagip sa lugar, nakumpirma na sila ay namatay sa kabila ng mga pagsisikap.
Malalimang pagsusuri: Apat na pangunahing butas sa pamamahala ng LOTO ang pinagsama, at tuluyang nawala ang linya ng depensa sa kaligtasan.
Nagsagawa ang pangkat ng imbestigasyon ng mga imbestigasyon sa lugar, sinubaybayan ang mga video footage, at tinanong ang mga tauhan, inayos ang iba't ibang antas ng paglabag sa aksidente, na pawang tumutukoy sa sistematikong pagkabigo ng sistema ng LOTO Lockout tagout ng negosyo.
Kulang ang kamalayan ng mga empleyado sa kaligtasan, at nakagawian nilang hindi isinasagawa ang mga pangunahing hakbang ng LOTO.
Matagal nang nakasanayan ng pangkat ang paglabag na "pinipindot lang ang emergency stop button, walang LOTO tagout". Sa pangkalahatan, naniniwala ang mga tauhan sa pagpapanatili na ang pansamantalang paglilinis ng depekto ay hindi nangangailangan ng masalimuot na proseso ng pagla-lock at hindi nila alam na pansamantala lamang pinuputol ng emergency stop switch ang suplay ng kuryente, may kuryente pa rin ang pangunahing circuit, at may panganib ng aksidenteng pag-start; ang workshop ay walang itinakdang standardized na Management Lockout Station (centralized lock management station), mga safety locker, mga kawit para sa extension lock na pangmaramihan, at ang mga warning label ay sapalarang nakatambak, na ginagawang abala para sa mga empleyado na ma-access, at lalong naghihikayat sa paglabag sa operasyon.
Ang sistema ng pamamahala ng LOTO ng negosyo ay ipinatupad sa papel.
Ang negosyo ay may nakasulat na mga pamamaraan sa operasyon ng paghihiwalay ng enerhiya, ngunit hindi nito hinati ang mga eksklusibong locking point para sa bawat kagamitan, hindi nagbigay ng sapat na katugmang mga kagamitang LOTO tulad ng mga extension lock hook, circuit breaker lock, at valve lock para sa mga stamping machine; walang fixed lock storage workstation; hindi sapat ang bilang ng mga safety lock, at walang interlocking extension lock hook kapag maraming tao ang nagsasagawa ng maintenance, kaya hindi nito nagawang i-one-person-one-lock at joint locking.
Walang anumang pagsasanay sa kaligtasan at pangangasiwa sa lugar.
Ang espesyal na pagsasanay sa LOTO para sa mga bago at lumang empleyado ay pormalidad lamang, nang walang aktwal na pagsasanay ng pagpapahinto – paghihiwalay – pagla-lock – pag-verify sa circuit ng kuryente. Sa panahon ng maintenance ng night shift, walang isinaayos na full-time safety supervisor, walang pinag-isang mekanismo ng pagkumpirma ng maintenance sa mga team, at tanging pasalitang paghahatid ng impormasyon sa operasyon ang ginamit, na madaling kapitan ng paglihis ng impormasyon.
Hindi nasuri ng mga pang-araw-araw na inspeksyon sa kaligtasan ang mga panganib ng paglabag sa LOTO.
Ang inspeksyon sa kaligtasan ng workshop ay nakatuon lamang sa kapasidad ng kagamitan at hindi kailanman sinuri ang pagpapatupad ng mga operasyon sa pagpapanatili ng pag-lock. Para sa mga malubhang paglabag tulad ng pangmatagalang hindi ligtas na pagpapanatili at paglampas sa proteksyon sa kaligtasan, hindi ito itinigil o sinuri, at sa paglipas ng panahon, isang malaking safety blind spot ang nabuo.