Ulat sa pagsisiyasat ng isang aksidente sa kemikal

Ulat sa pagsisiyasat ng isang aksidente sa kemikal

Ang opisyal na website ng guangxi Zhuang Autonomous Region emergency Management Department ay naglabas ng Investigation Report on a Large Fire accident sa Beihai LNG Co., LTD noong Nobyembre 2, 2020. Ayon sa ulat, 7 katao ang namatay, 2 katao ang malubhang nasugatan at ang direktang ang pagkalugi sa ekonomiya ay 20.293 milyong yuan.

Agad na sanhi ng aksidente

Sa panahon ng pagpapatupad ng ikalawang yugto ng proyekto, binubuksan ang isolation valve, at ang LNG (liquefied natural gas) sa low-pressure external transmission manifold ay inilalabas mula sa cut pipe mouth, at ang pinaghalong LNG atomized air mass at ang hangin ay bumubuo ng pagkasunog kapag posible ang enerhiya ng pag-aapoy.

Hindi direktang sanhi ng aksidente

Hindi wastong paraan ng pagkakabukod ng balbula, inhinyero ng instrumento na hindi ayon sa mga probisyon ng interlock ng instrumento para sa mga pamamaraan ng pagsusuri at pag-apruba at mga pamamaraan sa pagpapatakbo, kinumpirma ng mga mainit na kondisyon sa pagtatrabaho na hindi sapat, hindi sapat ang kamalayan at kontrol sa panganib sa kaligtasan, "malalaking pagkontrata ng mga may-ari ng maliliit na negosyo" ang mode ng organisasyon ng paggawa ng paggawa. ang pagpapatupad ng responsibilidad sa pamamahala ng ligtas na produksyon ay hindi umabot sa itinalagang posisyon, hindi naabot ng pamamahala ng kontratista ang itinalagang posisyon, atbp.

Nabanggit sa ulat ng imbestigasyon

Sa umaga ng araw na iyon, ang inhinyero ng instrumento na si Lai Xiaolin ay hindi nagsagawa ng isang serye ng mga pamamaraan tulad ng follow-up na pagsusuri at kumpirmasyon ng tiket sa trabaho sa interlocking ng instrumento, ngunit pumasok sa istasyon ng inhinyero at nagpatakbo nang mag-isa nang walang pangangasiwa ng ibang mga inhinyero ng instrumento.

Sa 11:44 minuto at 48 segundo, pinaandar ni Lai Xiaolin ang SIS system upang puwersahang isara ang balbula 0301-XV-2001.Kaagad, binuksan ang balbula 0301-XV-2001 at nagsimulang mag-spray ang LNG.Sa 11:45 minuto 00 segundo, ang balbula ay ganap na nakabukas.Mga 10 segundo pagkatapos ng LNG injection, sumiklab ang apoy sa platform sa harap ng tangke ng imbakan ng TK-02.Mayroong 8 katao, kabilang si Liang, sa platform sa harap ng tangke ng imbakan ng TK-02 at 1 tao, Kasama si Tian, ​​sa tuktok ng tangke nang sumabog ang LNG.

Ang sabi ng ulat

Sa aksidenteng ito, sinopec Zhongyuan Petroleum Bureau natural Gas Technology service Center, Beihai LNG Company, Sinopec Tenth Construction, Henan Hongyu, Sichuan Yitong, Sinopec Guangzhou Engineering, Qingdao Transocean ay may mga ilegal at ilegal na sitwasyon.Kabilang sa mga ito, ang Natural Gas Technical Service Center ng Zhongyuan Petroleum Bureau ng Sinopec ay lumabag sa mga regulasyon sa pamamahala ng sistema ng proteksyon sa interlocking ng instrumento at hindi mahigpit na ipinatupad ang pamamaraan ng pag-apruba ng instrumento na interlocking ayon sa mga regulasyon.Ang instrumentong engineer na si Lai Xiaolin ay nagsagawa ng compulsory interlocking operation bago natapos ang pag-apruba ng interlocking operation ticket at walang guardian.

Espesyal na tinalakay ng isang grupo ng mga eksperto sa kemikal na HSE ng isang partikular na propesyon ang aksidente.Matapos makita ang mga talumpati ng bawat eksperto, marami akong natutunan.Narito ang pagsusuri at buod:
1.Naganap ang aksidenteng ito nang walang epektibong paghihiwalay ng mga mapanganib na pinagmumulan ng enerhiya.Nagkaroon ng mga problema sa lohika ng ESD emergency shutdown system sa SIS system, at nabigong gumanap ang blind plate pumping.Higit sa lahat, huwag masyadong magtiwala sa "sistema", anumang sistema ay may posibilidad na mabigo.LOTOTO(Lockout/tagout/ test)na may pisikal na pagkakaugnay kung posible.Ang kumpirmasyon at pag-apruba ay dapat gawin ayon sa awtoridad at responsibilidad ng mga tauhan ng pamamahala sa lahat ng antas.

2.Walang epektibong pamamaraan sa pag-apruba para sa pagsasagawa ng mapanganib na trabaho, at hindi nagsagawa ng pre-work safety assessment (JSA) bago magtrabaho.Ayon sa mahigpit na pagsusuri at mga pamamaraan ng pag-apruba para sa mga mapanganib na operasyon, dapat na mahigpit na ipatupad ng aplikante at superbisor ang pagtatasa sa kaligtasan bago ang operasyon, at ang pag-apruba ay dapat pumunta sa site para sa kumpirmasyon bago ang pag-apruba.

3. Ang ulat ng imbestigasyon sa aksidente ay tila napakaingat, at maging ang mga punto at minuto ay napakalinaw: sa 11:20, ang gilid malapit sa tangke ay pinutol, at sa 11:40, bakit mo hinihimok na hawakan ang instrumento interlocking work ticket?Pangalawa, ang balbula na ito ay dapat na isang mababang antas ng likido na cut-off na balbula.Kailan at paano ito isinara?Hindi gaanong maraming tao ang hindi nakaintindi sa balbula na sarado upang himukin ang inhinyero na isara muli ang balbula.Maraming tanong tungkol sa mga detalye, ngunit walang focus, walang thread.Ang hirap intindihin.