Ang maintenance foreman, isa pang empleyado ng maintenance, at dalawang manggagawa ay nagtatrabaho sa proyekto ng remodeling ngunit noong panahon ng insidente, isang manggagawa lamang ang kasama ng biktima sa silid. Tumakbo palabas ng rendering room ang katrabaho at sumigaw ng tulong. Hindi niya alam ang lokasyon ng auger on/off switch. Ito ay nasa dingding na humigit-kumulang 2 talampakan (0.6 m) mula sa auger, mga 7 talampakan (2.1 m) mula sa sahig, at ito ay nasa posisyong pataas o "on". Ang isa pang manggagawa sa labas lamang ng rendering room ay tumugon, pumasok sa silid at pinatay ang wall switch para sa auger. Isang empleyado ang nag-ulat na ang auger switch ay matagal nang ginagamit, na nagpapahiwatig na ang wall switch ay maaaring hindi karaniwang ginagamit upang patayin at buksan ang auger.
Nilock ng maintenance foreman ang main breaker control habang binabaklas ang overhead equipment dahil ang mga empleyado ay magtatrabaho sa itaas ng auger. Tila hindi naglagay ng hiwalay at karagdagang mga kandado ang ibang mga manggagawang kasangkot. Umalis ang foreman sa rendering room upang magtrabaho sa ibang proyekto sa ibang lugar ng planta nang makumpleto ang pagbabaklas at pagkatapos utusan ang mga manggagawa na linisin ang mga debris na metal. Paglabas niya, tinanggal niya ang kanyang kandado at in-activate ang main breaker para sa circuit na nagsisilbi sa auger, na matatagpuan sa katabing silid. Hindi inaasahan ng foreman na may sinuman sa loob o malapit sa auger ngunit hindi niya makita ang auger o mapagmasdan ang mga manggagawa sa rendering room nang tanggalin niya ang kanyang kandado. Kung bihirang gamitin, ang auger wall switch ay maiiwan sa posisyong "on" na nagpapaliwanag kung bakit nagsisimula ang auger kapag angpagsasaraay tinanggal at isinara ang circuit breaker.
Hindi malinaw kung paano narating ng biktima ang lokasyon sa tabi ng auger kung saan siya nakatali. Malamang na naglakad o umakyat siya sa dalisdis nito upang hanapin ang bolt at iba pang mga debris na metal. Walang hagdan sa lugar noong panahon ng insidente. Malaki ang auger at mabilis na hinila pataas ang kanyang mga binti, na nakatali at naputol ang mga ito sa gitna ng hita.
Naganap ang insidente bandang alas-3:00 ng hapon. Tinawagan ang mga serbisyong medikal at dumating sa loob ng 10 minuto mula sa insidente, 5 minuto lamang matapos matanggap ang tawag. Gising ang biktima at alam ang kanyang paligid. Nilagyan siya ng oxygen ng mga paramedic at nilagyan ng intravenous line, ngunit mabilis na nawalan ng malay ang biktima, tumigil sa paghinga, at nawalan ng pulso. Idineklarang patay siya sa pinangyarihan 45 minuto matapos ang insidente.
Sanhi ng Pagkamatay
Inilarawan ng autopsy ang sanhi ng kamatayan bilang "hemorrhagic shock due to traumatic amputation of the legs".
Mga Rekomendasyon/Talakayan
Rekomendasyon #1: Kagamitanlockout/tagoutdapat na ganap na ipatupad ang mga pamamaraan, kabilang ang pagsuri sa lugar ng trabaho upang matiyak na ang lahat ng empleyado ay ligtas na nailagay sa posisyon o naalis bago alisinpagsasaraat pagpapaalam sa mga empleyado na ang mga lockout device ay inalis na mula sa mga pinagkukunan ng enerhiya.

Oras ng pag-post: Disyembre-03-2022
