Pag-aaral ng Kaso ng Lockout / Tagout

Pag-aaral ng Kaso 1:

Ang mga empleyado ay nagsasagawa ng pag-aayos sa isang 8-ft-diameter pipeline na may dalang mainit na langis.Nai-lock at na-tag nila nang maayos ang mga pumping station, pipeline valve at ang control room bago simulan ang pag-aayos.Nang matapos ang gawain at siniyasat ang lahatlockout / tagoutinalis ang mga pananggalang at ibinalik ang lahat ng elemento sa kanilang estado ng pagpapatakbo.Sa puntong ito, inalertuhan ang mga tauhan ng control-room na natapos na ang trabaho at hiniling sa kanila na simulan ang system nang 5 oras nang mas maaga kaysa sa naka-iskedyul.

Dalawang superbisor na hindi alam ang maagang pagsisimula ay nagpasya na siyasatin ang pag-aayos mismo.Kinailangan silang lumakad sa loob ng tubo na may mga ilaw upang maisagawa ang inspeksyon.Wala silang ginampananlockout / tagoutmga pamamaraan para sa proseso ng inspeksyon.Hindi rin nila pinabayaan na ipaalam sa mga tauhan ng control-room ang kanilang huling minutong desisyon na mag-inspeksyon.Habang sinimulan ng mga operator ng control-room ang system gaya ng itinuro, nagsimulang dumaloy ang langis sa tubo na ikinamatay ng dalawang superbisor.