Pag-aaral ng Kaso 1:
Ang mga empleyado ay nagsasagawa ng pag-aayos sa isang 8-ft-diameter pipeline na may dalang mainit na langis. Nai-lock at na-tag nila nang maayos ang mga pumping station, pipeline valve at ang control room bago simulan ang pag-aayos. Nang matapos ang gawain at siniyasat ang lahatlockout / tagoutinalis ang mga pananggalang at ibinalik ang lahat ng elemento sa kanilang estado ng pagpapatakbo. Sa puntong ito, ang mga tauhan ng control-room ay inalertuhan na ang trabaho ay natapos at sila ay hiniling na simulan ang system nang 5 oras nang mas maaga kaysa sa naka-iskedyul.
Dalawang superbisor na hindi alam ang maagang pagsisimula ay nagpasya na siyasatin ang pag-aayos mismo. Kinailangan silang lumakad sa loob ng tubo na may mga ilaw upang maisagawa ang inspeksyon. Wala silang ginawang kahit anolockout / tagoutmga pamamaraan para sa proseso ng inspeksyon. Hindi rin nila pinabayaan na ipaalam sa mga tauhan ng control-room ang kanilang huling minutong desisyon na mag-inspeksyon. Habang sinimulan ng mga operator ng control-room ang system gaya ng itinuro, nagsimulang dumaloy ang langis sa tubo na ikinamatay ng dalawang superbisor.
Oras ng post: Set-30-2022